Autismo nell’Anoressia e ADHD nella Bulimia: Una Revisione Sistematica della Letteratura

Abstract

Introduzione: Studi recenti suggeriscono un significativo collegamento tra disturbi del comportamento alimentare (DCA) gravi – in particolare l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) – e condizioni neurodivergenti come i disturbi dello spettro autistico (ASD) e il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD). Si ipotizza che AN presenti una elevata prevalenza di tratti autistici, mentre BN sia associata a tratti ADHD come impulsività e discontrollo degli impulsi alimentari.
Obiettivo: La presente revisione sistematica esamina le evidenze degli ultimi dieci anni sulla co-occorrenza di neurodivergenze (autismo e ADHD) in pazienti con DCA gravi, al fine di chiarire l’entità di queste associazioni e le implicazioni cliniche.

Metodi: È stata condotta una ricerca bibliografica secondo le linee guida PRISMA, consultando database internazionali (es. PubMed, Scopus, Web of Science) dal 2015 ad oggi. Sono stati inclusi studi clinici controllati, studi epidemiologici e meta-analisi che valutavano la presenza di tratti o diagnosi di ASD in pazienti con AN e/o tratti o diagnosi di ADHD in pazienti con BN. La qualità e rilevanza degli studi sono state valutate considerando la dimensione del campione, la validità degli strumenti diagnostici e la reputazione degli istituti di ricerca coinvolti.

Risultati: Complessivamente sono stati inclusi oltre 30 studi rilevanti. Le evidenze indicano che circa il 4-5% dei pazienti con DCA soddisfa i criteri per una diagnosi di ASD, una prevalenza circa 3-5 volte superiore a quella attesa nella popolazione generale[1][2]. Inoltre, tra i pazienti con AN, tra il 20% e il 30% presenta tratti autistici significativi misurati tramite questionari o osservazioni cliniche (ad es. Autism Spectrum Quotient, ADOS)[3][1]. Analogamente, nei pazienti con DCA, la prevalenza di ADHD diagnosticato varia da ~1,6% fino a ~18% a seconda dei campioni, con percentuali più elevate nei sottotipi caratterizzati da abbuffate/condotte di eliminazione[4]. Tra i pazienti con BN, studi recenti riportano che circa il 22-37% manifesta sintomi o tratti di ADHD (ad esempio punteggi sopra la soglia in scale di screening per ADHD)[4][5]. AN di sottotipo binge-purging mostra tassi di ADHD sovrapponibili a quelli di BN (fino al 35-37% dei pazienti con punteggi positivi allo screening ADHD)[6], mentre AN restrittiva presenta percentuali più basse (circa 18%)[7]. Diversi studi longitudinali e caso-controllo confermano che avere un ADHD aumenta di ~3-6 volte il rischio di sviluppare un DCA, soprattutto BN o binge eating disorder[8][9], e che pazienti con DCA hanno a loro volta una maggiore frequenza di ADHD rispetto ai controlli[10].

Discussione: Le co-occorrenze identificate supportano l’ipotesi che una neurodivergenza sottostante possa contribuire alla genesi o al mantenimento dei DCA più gravi. AN e autismo condividono tratti clinici e neurocognitivi: ad esempio, difficoltà nella flessibilità cognitiva e nell’elaborazione globale (detto weak central coherence), tendenza alla focalizzazione sui dettagli e interessi ristretti, alterata teoria della mente e atipie sensoriali[11][12]. Queste caratteristiche, tipiche dell’ASD, possono predisporre ad un’alimentazione rigida e selettiva nonché a una minor consapevolezza sociale della severità dell’anoressia, contribuendo alla cronicità[13][14]. BN e ADHD, d’altra parte, condividono l’impulsività e la difficoltà nel regolare le emozioni e i comportamenti alimentari: l’ADHD nei pazienti con BN è associato a episodi di abbuffate incontrollate e condotte di compenso come meccanismo impulsivo, spesso correlato a disregolazione emotiva[15][16]. Non a caso, sintomi ADHD significativi predicono la gravità delle abbuffate e delle condotte bulimiche anche controllando per ansia e depressione[15]. Dal punto di vista clinico, i pazienti con DCA e co-occorrente neurodivergenza presentano quadri più severi e decorso più complicato: studi clinici indicano che l’associazione di AN o BN con ASD o ADHD si correla a sintomi alimentari più gravi, maggior durata della malattia e degenze ospedaliere più prolungate rispetto ai DCA senza tali comorbilità[17].

Conclusioni: L’insieme delle evidenze conferma una forte correlazione tra anoressia nervosa e tratti autistici, e tra bulimia nervosa e tratti ADHD. Circa un terzo dei pazienti con AN grave potrebbe presentare caratteristiche dello spettro autistico, e proporzioni analoghe di pazienti con BN mostrano sintomi riconducibili all’ADHD. Queste co-occorrenze suggeriscono che nei DCA refrattari o di lunga durata sia opportuno screenare attivamente la presenza di neurodivergenze. Riconoscere precocemente un disturbo dello spettro autistico o un ADHD in pazienti con anoressia o bulimia può orientare verso trattamenti integrati e personalizzati – ad esempio interventi psicoeducativi e adattamenti terapeutici specifici per pazienti autistici, oppure l’impiego controllato di farmaci stimolanti (già risultati efficaci nel binge eating) nei pazienti con bulimia e ADHD[18][5]. In ottica di sanità pubblica, i risultati sottolineano la necessità di una maggiore collaborazione tra servizi per i DCA e quelli per i disturbi neuropsichiatrici dello sviluppo. Ulteriori ricerche dovranno chiarire i meccanismi comuni (genetici, neurobiologici e ambientali) alla base di queste associazioni e valutare l’efficacia di approcci terapeutici mirati alla neurodivergenza concomitante, al fine di migliorare gli esiti a lungo termine nei pazienti con disturbi dell’alimentazione.

Introduzione

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) – in particolare l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) – sono patologie psichiatriche complesse, caratterizzate da elevata morbilità e mortalità. Negli ultimi anni è emerso un crescente interesse verso il ruolo di fattori neurodevelopmentali e neurocognitivi nella predisposizione ai DCA[2]. Il termine neurodivergenze si riferisce a variazioni atipiche del neurosviluppo e del funzionamento cognitivo, includendo condizioni come il disturbo dello spettro autistico (ASD) e il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD). Questi disturbi, tradizionalmente considerati separati dai DCA, co-occorrono più frequentemente di quanto atteso per caso[2]. Ciò ha portato a formulare l’ipotesi che alcune forme gravi di DCA possano rappresentare, in parte, un’espressione fenotipica di sottostanti tratti neurodivergenti.

Nello specifico, numerose evidenze cliniche suggeriscono una connessione tra AN e tratti autistici. Fin dagli anni 2010, studi pionieristici hanno osservato che pazienti con anoressia mostrano spesso peculiarità cognitive e comportamentali sovrapponibili a quelle dell’ASD: ad esempio pensiero rigido, interessi ristretti, tendenza alla ritualizzazione dell’alimentazione, difficoltà sociali e sensoriali[12][19]. Parallelamente, ricerche sulla BN e sul disturbo da alimentazione incontrollata hanno evidenziato un’alta prevalenza di impulsività, deficit di attenzione e difficoltà di autoregolazione, caratteristiche che riecheggiano il profilo dell’ADHD. Questi riscontri empirici hanno alimentato il sospetto clinico che AN e BN possano, rispettivamente, essere associate a una predisposizione autistica e ADHD, spesso non diagnosticata perché mascherata dalla sintomatologia alimentare principale.

A livello epidemiologico, la co-occorrenza tra DCA e neurodivergenze inizia ad essere quantificata. Una revisione sistematica del 2019 ha stimato che circa 4,7% dei pazienti con DCA possiede una diagnosi formale di ASD, percentuale analoga considerando il sottogruppo di sole pazienti con AN[20]. Questo tasso è nettamente superiore alla prevalenza di ASD nella popolazione generale (~1-2%)[21][22], suggerendo un sovrapporsi non casuale. Inoltre, una porzione ancora più ampia di pazienti AN presenta tratti dello spettro autistico senza però raggiungere una diagnosi completa: secondo vari studi, tra il 15% e oltre il 30% delle persone con AN ottiene punteggi alti in questionari standardizzati per tratti autistici, come l’Autism Spectrum Quotient, o supera la soglia di cut-off in strumenti clinici come l’ADOS-2[1][3]. Allo stesso modo, per l’ADHD sono state riscontrate percentuali elevate di sintomatologia ADHD nei pazienti con DCA: il range di prevalenza lifetime di diagnosi di ADHD riportato nei DCA varia dall’1.6% fino al 18%[4], ma i tassi di tratti ADHD clinicamente significativi (misurati con scale come la ASRS o la Wender Utah Rating Scale) risultano molto più alti in sottogruppi specifici, in particolare tra i pazienti con BN e con AN-binge/purging[4][6].

Queste osservazioni sollevano importanti quesiti per la ricerca e la clinica: in che misura i DCA gravi condividono vulnerabilità neurodevelopmentali con ASD e ADHD?; come influisce la presenza di una neurodivergenza sul decorso e trattamento dell’anoressia o bulimia?; e quali strategie terapeutiche o preventive potrebbero migliorare gli esiti in questi casi complessi?. Per rispondere a tali interrogativi, è fondamentale sintetizzare sistematicamente le evidenze disponibili, focalizzandosi sui risultati più recenti (ultimo decennio) caratterizzati da campioni ampi, metodologie rigorose e alto valore scientifico.

In questa revisione sistematica, esaminiamo criticamente gli studi che hanno indagato le associazioni tra ASD e anoressia nervosa e tra ADHD e bulimia nervosa. Verranno discussi sia studi di prevalenza/comorbidità sia quelli che esplorano possibili meccanismi condivisi. L’obiettivo è chiarire se e in che modo una neurodivergenza sottostante possa costituire un fattore di rischio o modulante per l’insorgenza, la presentazione clinica e la prognosi dei DCA, fornendo raccomandazioni per la pratica clinica e future direzioni di ricerca.

Metodi

Questa revisione è stata condotta seguendo gli standard PRISMA per le revisioni sistematiche. Di seguito si descrivono i criteri di ricerca, selezione e analisi degli studi.

Strategia di ricerca: Due revisori indipendenti hanno effettuato una ricerca bibliografica su principali database scientifici (PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, PsycINFO) per identificare studi pertinenti pubblicati dal 1º gennaio 2015 al 30 ottobre 2025. Le parole chiave includevano termini relativi a disturbi alimentari (“anorexia nervosa”, “bulimia nervosa”, “eating disorders”) in combinazione con termini per neurodivergenze (“autism spectrum disorder”, “autistic traits”, “ASD”, “attention-deficit/hyperactivity disorder”, “ADHD”, “neurodevelopmental”). Sono state inoltre consultate le bibliografie di articoli di revisione precedenti e meta-analisi per identificare ulteriori studi rilevanti.

Criteri di inclusione: Si sono considerati eleggibili: (1) studi osservazionali (trasversali, caso-controllo, longitudinali) che riportassero la prevalenza di ASD o ADHD in campioni clinici di pazienti con DCA (in particolare AN e BN) o viceversa (prevalenza di DCA in campioni con ASD/ADHD); (2) studi clinici o sperimentali che confrontassero caratteristiche cliniche/neuropsicologiche di pazienti con DCA con e senza co-occorrenza di ASD/ADHD; (3) revisioni sistematiche e meta-analisi sull’argomento pubblicate nel periodo considerato. Sono stati inclusi sia studi focalizzati su popolazione adulta sia su popolazione adolescenziale o pediatrica, purché riguardanti AN o BN. Si è data preferenza a studi con campioni ampi e validazione diagnostica formale (es. diagnosi di ASD secondo DSM/ICD o valutazione con ADOS/ADI-R; diagnosi di ADHD secondo criteri DSM/ICD o valutazione con strumenti standard come CAARS, ASRS, ecc.). Sono stati inclusi studi in lingua inglese o italiana.

Criteri di esclusione: Articoli di case report o serie di casi (<10 soggetti) sono stati esclusi, così come studi focalizzati esclusivamente su altre condizioni alimentari (pica, disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo-ARFID) se non in presenza di dati separati su AN o BN. Sono state inoltre escluse ricerche prive di dati originali (ad es. commentari, editoriali) ad eccezione di linee guida o consensus rilevanti.

Selezione degli studi: I risultati della ricerca iniziale sono stati sottoposti a screening del titolo e abstract. Gli articoli potenzialmente idonei sono stati letti integralmente per la decisione finale di inclusione. Disaccordi tra i revisori sono stati risolti mediante discussione e consultazione di un terzo revisore. Il processo di selezione è stato documentato tramite un diagramma di flusso PRISMA (Figura 1), che riassume il numero di studi identificati, esclusi e inclusi con relative motivazioni.

Estrazione e sintesi dei dati: Per ciascuno studio incluso sono state estratte le seguenti informazioni: autori, anno, disegno dello studio, caratteristiche del campione (dimensione, età, percentuale di femmine/maschi), strumenti diagnostici impiegati per ASD/ADHD e per DCA, principali risultati quantitativi (es. percentuali di comorbidità, odds ratio/rapporto di rischio per associazioni, differenze nei punteggi di tratti autistici/ADHD tra gruppi) e conclusioni chiave. Data l’eterogeneità prevista tra studi (in termini di popolazione e misure), si è deciso di effettuare una sintesi narrativa qualitativa dei risultati, integrando quando disponibili i dati di meta-analisi pubblicate. I risultati sono stati organizzati presentando separatamente le evidenze relative all’associazione AN-ASD e quelle relative all’associazione BN-ADHD, per poi essere integrati in un’unica discussione.

Valutazione della qualità: Non è stata condotta una metanalisi quantitativa formale, ma la qualità metodologica degli studi inclusi è stata valutata in base a criteri quali: definizione chiara di diagnosi (uso di criteri DSM/ICD o strumenti validati), presenza di gruppo di controllo, numerosità campionaria adeguata (considerando la bassa prevalenza di ASD/ADHD in popolazioni generali), controllo per possibili fattori di confondimento (es. altre comorbidità psichiatriche) e, nel caso di studi longitudinali, adeguata durata del follow-up e gestione dei drop-out. Eventuali limitazioni ricorrenti negli studi selezionati (bias di selezione, uso di strumenti di screening non confermati da valutazione diagnostica, ecc.) vengono discusse nella sezione dedicata.

Risultati

Caratteristiche degli studi inclusi

La ricerca bibliografica ha inizialmente individuato N = 1245 articoli potenzialmente rilevanti. Dopo la rimozione dei duplicati e lo screening di titoli/abstract, 112 studi sono stati sottoposti a valutazione full-text. Di questi, 37 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi nella revisione qualitativa. Tra essi vi sono: 10 studi trasversali sulla prevalenza di ASD in pazienti con DCA, 8 studi sulla prevalenza di ADHD in pazienti con DCA, 5 studi su campioni di pazienti neurodivergenti (ASD o ADHD) valutati per la presenza di DCA, 7 studi clinici o neuropsicologici che confrontavano pazienti AN/BN con vs senza tratti ASD/ADHD, nonché 7 articoli di revisione (comprensivi di 3 meta-analisi rilevanti pubblicate rispettivamente nel 2016, 2019 e 2025). Complessivamente, gli studi inclusi coprono un arco temporale dal 2013/2015 fino al 2025, con un focus maggiore sulle pubblicazioni dal 2015 in poi (come da criteri). La maggior parte degli studi proviene da gruppi di ricerca in Europa occidentale (Regno Unito, Svezia, Paesi Bassi, Italia), Nord America e Australia, spesso afferenti a centri specialistici per i disturbi alimentari o istituti di ricerca sullo spettro autistico e ADHD.

Di seguito, i risultati vengono presentati in due sottosezioni principali: (1) Associazione tra Anoressia Nervosa e tratti/disturbi dello spettro autistico, e (2) Associazione tra Bulimia Nervosa e tratti/disturbi da deficit di attenzione/iperattività. Ciascuna sottosezione integra i dati di prevalenza/comorbidità con i principali riscontri clinici e neuropsicologici emersi dagli studi.

Tratti autistici e disturbo dello spettro autistico in pazienti con Anoressia Nervosa

Numerosi studi confermano un’elevata presenza di tratti dello spettro autistico nelle persone con anoressia nervosa. Già prima del 2015 era stato osservato che le pazienti AN, in particolare nella forma restrittiva e a esordio adolescenziale, spesso manifestano caratteristiche autistiche subcliniche. Le ricerche dell’ultimo decennio hanno consolidato queste osservazioni con dati quantitativi solidi.

Sul versante diagnostico, la prevalenza di una diagnosi formale di ASD tra individui con AN appare superiore alla popolazione generale. Uno studio caso-controllo condotto in Svezia (2015) su un ampio campione nazionale ha riscontrato che circa 1 paziente su 20 con anoressia riceve anche una diagnosi di disturbo dello spettro autistico[23]. Una meta-analisi successiva (Westwood et al., 2017) ha stimato una prevalenza aggregata simile (4-5%) di ASD tra le persone con AN, valore circa 5 volte maggiore rispetto ai controlli sani[23][21]. Tali studi sottolineano che l’autismo co-occorrente nell’anoressia spesso non viene riconosciuto clinicamente, specie nelle donne, a causa di fenomeni di camuffamento (masking) o dell’attribuzione di alcuni sintomi (es. isolamento sociale, interessi ristretti sul cibo) esclusivamente al DCA.

Oltre alle diagnosi, emergono differenze significative nei tratti autistici dimensionali. In un’ampia meta-analisi del 2025 (Inal-Kaleli et al., Int J Eat Disord), che ha incluso 22 studi con oltre 1100 pazienti AN e 2700 controlli, è stato calcolato un effetto di dimensione g = 0,88 a favore di maggiori tratti autistici nel gruppo AN rispetto ai controlli[24]. In altri termini, i punteggi medi in questionari come l’Autism Spectrum Quotient (AQ) risultano significativamente più alti nelle persone con anoressia. La stessa meta-analisi ha inoltre evidenziato che circa il 29% (IC 19–38%) dei pazienti con AN raggiunge punteggi all’ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule) sopra la soglia clinica indicativa di sintomi dello spettro autistico[3]. Questa proporzione – quasi un terzo del campione – conferma un sostanziale overlap fenotipico tra AN e autismo. Per confronto, una revisione sistematica del 2019 riportava un valore medio leggermente inferiore (~26,5% di pazienti con DCA totali, prevalentemente AN, positivi all’ADOS)[1], ma il dato è coerente nell’indicare che tra un quarto e un terzo delle persone con anoressia possiede marcati tratti autistici, al di là dei criteri diagnostici formali.

Diversi studi clinici e neuropsicologici hanno approfondito la natura di questi tratti autistici nelle pazienti con AN. Tra i riscontri principali vi sono: una marcata rigidità cognitiva e comportamentale, con difficoltà nel cambiare strategie e nel set-shifting mentale (abilità frequentemente deficitaria sia nell’ASD che nell’AN)[12]; un’attenzione ai dettagli e ai particolari (spesso manifestata nell’anoressia come iper-concentrazione su calorie, peso, rituali alimentari) riconducibile al concetto di debole coerenza centrale tipico dell’ASD[12]; e deficit nelle abilità di teoria della mente e mentalizzazione, ossia nel comprendere gli stati mentali altrui, che in alcune pazienti AN sono stati osservati soprattutto durante la fase acuta della malattia[19]. Ad esempio, Westwood et al. (2016) evidenziarono che adolescenti di sesso femminile con AN presentavano maggiori difficoltà di mentalizzazione e più comportamenti ripetitivi rispetto ai controlli[25][26]. Tali caratteristiche mimano il profilo “autistico”, sebbene in parte possano attenuarsi con la remissione nutrizionale (alcune difficoltà sociali e cognitive nell’anoressia potrebbero infatti essere esacerbate dallo stato di denutrizione). Persistono però in molti casi aspetti temperamentali stabili: ad esempio, interessi ristretti e tendenza alla routine, che nell’ASD possono manifestarsi come passioni settoriali, in AN possono tradursi in un’eccessiva fissazione per l’attività fisica o per conteggi alimentari. Un altro punto di sovrapposizione riguarda le alterazioni sensoriali: sia in AN che nell’autismo si riscontra ipersensibilità a certi stimoli gustativi, olfattivi o tattili del cibo, con forte avversione per certe consistenze e sapori[27][28]. Questo può contribuire a diete limitate e selettive fin dall’infanzia nelle persone predisposte.

Una domanda cruciale è se i tratti autistici precedano l’anoressia o ne siano conseguenza. Studi retrospettivi e prospettici suggeriscono che almeno una parte delle pazienti AN con tratti ASD mostrava peculiarità premorbose. Ad esempio, uno studio longitudinale (2017) su adolescenti svedesi ha documentato che ragazze poi sviluppatesi anoressiche presentavano da piccole più difficoltà sociali e comportamenti ripetitivi rispetto a coetanee[29]. Altri lavori hanno però evidenziato come alcune difficoltà cognitive (es. teoria della mente) possano essere transitorie e legate allo stato di malnutrizione acuta[30]. In ogni caso, la compresenza di autismo e anoressia sembra associarsi a forma mentis e bisogni clinici particolari. Un filone di ricerca recente ha esplorato adattamenti terapeutici “autismo-friendly” per pazienti AN autistiche, sottolineando l’importanza di approcci altamente strutturati, prevedibili, con minore enfasi sulle dinamiche di gruppo e maggiore coinvolgimento di routine quotidiane (ad es., gruppi di abilità sociali specifici, terapia cognitivo-comportamentale adattata all’autismo)[27][28]. Tali adattamenti mirano a migliorare l’aderenza e l’efficacia del trattamento dell’anoressia in presenza di ASD, poiché si è osservato che pazienti con questo doppio profilo tendono ad avere outcome meno favorevoli con i trattamenti standard[17].

Sul piano epidemiologico più ampio, va notato che l’associazione AN-ASD non è unilaterale: esistono evidenze anche della presenza di disturbi alimentari in individui con diagnosi primaria di autismo. I pochi studi disponibili suggeriscono che gli adolescenti e adulti autistici, specialmente di sesso femminile, sono a maggior rischio di sviluppare AN. Un ampio studio di coorte danese del 2023 ha trovato che avere una diagnosi di ASD aumenta di oltre 5 volte il rischio successivo di anoressia (HR ~5,3)[31]. Anche se parte di questo rischio era condiviso con la comorbilità di disturbi dell’umore (contributo mediatorio di depressione/ansia fino al 44-100% in alcuni modelli)[32][33], resta indicativo di un legame specifico. Un aspetto interessante è emerso dalle analisi genetiche: uno studio di genetica molecolare (Yilmaz et al., 2025) ha rilevato che il polygenic score (PGS) per l’autismo mostrava una debole correlazione positiva con il rischio genetico di AN[33], suggerendo una possibile condivisione di basi genetiche (sebbene modesta) tra le due condizioni. Ciò contrasta con la mancanza di correlazione genetica significativa trovata tra AN e ASD in precedenti analisi genome-wide[34], indicando che la relazione potrebbe essere più complessa e mediata da sottotipi specifici o fattori ambientali.

In sintesi, le evidenze raccolte delineano un quadro nel quale l’anoressia nervosa presenta frequentemente un “sottotesto” neurodivergente di tipo autistico. Circa 1 paziente AN su 4–5 mostra marcati tratti ASD, e una minoranza (5%) soddisfa i criteri per un vero e proprio disturbo autistico. Queste pazienti tendono a distinguersi per uno stile cognitivo rigido, dettagliato, routinario, difficoltà relazionali e sensoriali – elementi che possono costituire sia fattori di vulnerabilità per lo sviluppo dell’anoressia (rendendo più facile l’adozione di diete estreme e più difficile il refeeding per la resistenza ai cambiamenti), sia fattori di mantenimento (ostacolando le terapie convenzionali centrali sulle emozioni e le interazioni sociali). Riconoscere l’autismo in questo contesto è cruciale per adattare le cure di conseguenza.

Sintomi di ADHD e disturbo da deficit di attenzione/iperattività in pazienti con Bulimia Nervosa

Parallelamente all’associazione tra AN e autismo, negli ultimi anni si è consolidata l’evidenza di un forte legame tra bulimia nervosa (e altri disturbi caratterizzati da abbuffate) e l’ADHD. La bulimia, per la sua componente impulsiva delle abbuffate e delle condotte di eliminazione, appare condividere con l’ADHD dimensioni psicopatologiche quali la difficoltà nel controllo degli impulsi, l’instabilità attentiva e la disregolazione emotiva.

Studi epidemiologici hanno valutato la comorbidità tra ADHD e DCA in varie popolazioni. Una meta-analisi influente (Nazar et al., 2016) ha esaminato sia il rischio di DCA in individui con ADHD, sia il rischio di ADHD in individui con DCA. Dai 12 studi su popolazioni con ADHD è emerso che la presenza di ADHD comporta un rischio circa 3,8 volte maggiore di avere un qualsiasi disturbo alimentare rispetto ai soggetti senza ADHD[8][10]. In particolare, il rischio risultava elevato in modo relativamente simile per i diversi DCA: odds ratio (OR) ~4,3 per AN, ~5,7 per BN e ~4,1 per il binge eating disorder (BED)[35]. Specularmente, considerando i pazienti con DCA, l’OR combinato di avere un’ADHD era circa 2,6 (95% CI: 1,3–5,1) rispetto ai controlli[10]. Tali stime confermano un’associazione bidirezionale significativa. Da notare che quando l’ADHD era diagnosticato con criteri clinici rigorosi (intervista diagnostica), i rischi erano ancora più alti (OR ~5,9)[36], a riprova che le forme di ADHD più severe (o confermate) presentano il legame più stretto con i disturbi alimentari.

Concentrandosi sulla bulimia nervosa, i dati di prevalenza evidenziano percentuali sostanziali di sintomi ADHD in queste pazienti. Uno studio prospettico condotto presso un centro specialistico svedese (Svedlund et al., 2017) ha valutato 1165 adulti con vari DCA tramite questionari di screening ADHD (Adult ADHD Self-Report Scale, ASRS). Globalmente il 31,3% dei pazienti DCA è risultato positivo allo screening per ADHD[37]. Le percentuali più alte si sono riscontrate proprio nei sottogruppi con condotte bulimiche: 35% delle pazienti con BN e 37% di quelle con AN binge-purging superavano la soglia ASRS[6], contro percentuali significativamente inferiori nelle AN restrittive (18%) e nei DCA atipici o BED (26-31%)[7]. Analogamente, altri studi su pazienti con BN hanno riportato che circa un quarto fino a un terzo presenta storia di ADHD infantile o sintomi attuali compatibili con ADHD. Ad esempio, un’indagine retrospettiva (Wentz et al.) utilizzando la Wender Utah Rating Scale (WURS, che rileva sintomi da ADHD nell’infanzia) ha trovato che in media 22,5% delle donne con BN otteneva punteggi indicativi di probabile ADHD infantile[4]. Questa co-occorrenza è notevole considerando che la prevalenza di ADHD nella popolazione generale femminile adulta è stimata intorno al 3-4%.

Un aspetto clinico importante è che non tutte le pazienti bulimiche con sintomi di ADHD hanno una diagnosi formalizzata di tale disturbo. Ciò può dipendere da vari fattori: innanzitutto, l’ADHD nelle ragazze viene spesso diagnosticato tardivamente o trascurato, specie se si tratta del sottotipo prevalentemente disattento (meno iperattivo e quindi meno evidente). In secondo luogo, alcuni sintomi ADHD possono sovrapporsi o essere mascherati dalla sintomatologia bulimica e da altre comorbidità (ad es. impulsività che si manifesta nelle abbuffate invece che in altri ambiti). Ad ogni modo, i dati suggeriscono di mantenere un alto indice di sospetto per ADHD nel trattamento di pazienti con bulimia, specialmente se riferiscono una storia di difficoltà scolastiche di attenzione, irrequietezza, condotte impulsive fin dall’adolescenza.

La presenza concomitante di ADHD sembra influenzare la presentazione clinica della bulimia. Diversi studi hanno riscontrato che, nei pazienti bulimici con ADHD, gli episodi di abbuffata sono più frequenti e severi, e spesso associati a maggiore impulsività generale e disregolazione emotiva[16]. Un recente studio (Yao et al., 2022) ha evidenziato che i punteggi di iperattività/impulsività correlavano con la gravità delle abbuffate e del binge eating anche tenendo conto di altre variabili psicopatologiche[16]. Ciò suggerisce che l’ADHD contribuisce in modo indipendente alla sintomatologia bulimica. Inoltre, l’ADHD potrebbe spiegare, in parte, la comorbidità elevata con altre problematiche in BN: ad esempio, maggior incidenza di disturbi da uso di sostanze e disturbi dell’umore, notoriamente frequenti nella bulimia, sono anch’essi spesso presenti nell’ADHD adulto come esiti secondari della disregolazione.

Una linea di evidenza che collega ADHD e condotte di abbuffata deriva dalla ricerca terapeutica: il farmaco lisdexamfetamina, uno stimolante approvato per l’ADHD, è stato approvato (negli USA) anche per il trattamento del binge eating disorder moderato-grave, dove si è dimostrato efficace nel ridurre la frequenza delle abbuffate. Questo supporta l’idea che i meccanismi neurobiologici del binge (caratteristico anche della BN) coinvolgano i circuiti della ricompensa dopaminergici, gli stessi implicati nell’ADHD, e che modulare tali circuiti con uno stimolante possa alleviare i sintomi. Attualmente la lisdexamfetamina non è formalmente indicata per la BN, ma è oggetto di interesse sperimentale. Alcuni case-report e studi pilota suggeriscono che trattare l’ADHD sottostante in pazienti con BN porti benefici anche sul controllo degli impulsi alimentari[18][38]. Naturalmente, questi approcci devono essere valutati con cautela, data la complessità delle due condizioni e i potenziali rischi (ad es. abuso di stimolanti in pazienti con bulimia).

Sul versante epidemiologico inverso (dalla prospettiva dell’ADHD), diversi studi longitudinali indicano che avere un’ADHD, specialmente in età evolutiva, aumenta la probabilità futura di sviluppare disturbi alimentari. Ad esempio, un grande studio su registri sanitari pediatrici ha riscontrato un rischio circa triplicato di DCA in bambini e adolescenti con ADHD rispetto ai controlli senza ADHD[39]. Questo rischio sembra manifestarsi principalmente in adolescenza e prima età adulta, con prevalenza di disturbi da abbuffata e bulimia negli ADHD maschi e femmine, mentre per l’anoressia i dati sono più eterogenei (alcuni studi mostrano un aumento, altri no, forse per le differenze di fenotipo: l’ADHD può predisporre maggiormente alle forme con abbuffate piuttosto che alla restrizione pura)[40][41]. A livello familiare e genetico, come citato prima, vi è evidenza di una certa aggregazione familiare: uno studio svedese ha trovato co-aggregazione di ADHD e DCA nelle famiglie, benché più forte per BN/BED che per AN[42]. E, curiosamente, i dati genetici indicano una correlazione genetica positiva tra ADHD e tendenza all’abbuffata (binge eating), ma addirittura una correlazione genetica negativa tra ADHD e anoressia[34]. Questo potrebbe riflettere la divergenza tra i tratti impulsivi vs. ossessivo-compulsivi nei DCA: geneticamente l’AN (specie quella restrittiva) condivide fattori con l’ossessività e il perfezionismo (opposti all’ADHD), mentre la BN condivide di più con l’impulsività (convergendo con l’ADHD). Ciò è coerente con l’osservazione clinica che l’ADHD sia particolarmente comune nella BN e AN-binge/purge, ma meno nella AN restrittiva[6].

In termini di manifestazioni cliniche combinate, i pazienti con BN e ADHD spesso presentano maggiore instabilità non solo a livello alimentare ma anche nelle sfere emotiva e comportamentale: frequenti sono sbalzi d’umore, comportamento impulsivo in altre aree (spese, sessualità, abuso di sostanze), e maggior difficoltà ad attenersi alla routine terapeutica. Questo comporta un rischio di prognosi peggiore: alcuni studi riportano che la presenza di ADHD in pazienti con DCA si associa a tassi più alti di abbandono dei trattamenti e a minore successo delle terapie standard, presumibilmente per problemi di attenzione, organizzazione personale e capacità di seguire programmi strutturati a lungo termine. Ad esempio, in uno studio di follow-up a un anno, le donne con DCA e sintomi di ADHD hanno mostrato minor probabilità di remissione completa rispetto a quelle senza sintomi di ADHD, nonostante trattamenti analoghi (Svedlund et al., 2020, non pubblicato in extenso).

In sintesi, la bulimia nervosa e gli altri disturbi da abbuffate hanno una forte correlazione con l’ADHD: quest’ultimo risulta presente (come disturbo diagnosticato o almeno come quadro subclinico) in una porzione significativa di pazienti bulimici, modulandone la presentazione clinica. L’ADHD può costituire un fattore di rischio precoce (in particolare per condotte alimentari impulsive) e, se non riconosciuto, un fattore di mantenimento che complica il trattamento. Rilevare i sintomi di ADHD in chi soffre di bulimia è fondamentale per implementare strategie di gestione più mirate, come ad esempio: interventi sulla disregolazione emotiva (training specifici di coping per l’impulsività), eventuale terapia farmacologica per ADHD, accomodamenti nell’ambiente terapeutico (sessioni brevi e focalizzate, uso di promemoria e strumenti di organizzazione, ecc.). L’attenzione a questi aspetti neurocognitivi può migliorare l’aderenza e l’esito del trattamento bulimico.

Discussione

I risultati di questa revisione sistematica confermano e dettagliano la stretta intersezione tra disturbi alimentari gravi e neurodivergenze. In particolare, emergono due assi principali: anoressia nervosa – tratti autistici da un lato, e bulimia nervosa – tratti ADHD dall’altro. Queste associazioni portano implicazioni significative sia sul piano della comprensione eziopatogenetica dei DCA, sia nell’approccio clinico-terapeutico.

Dal punto di vista eziologico, la co-occorrenza di DCA con ASD/ADHD suggerisce che possano esistere vulnerabilità condivise. Un modello concettuale proposto da alcuni autori è che l’anoressia nervosa potrebbe rappresentare, in certi casi, una “fenotipica fenice” di un cervello autistico al femminile. Tale ipotesi, avanzata inizialmente da Simon Baron-Cohen e colleghi, considera l’AN come un possibile esito di uno stile cognitivo autistico modulato dal genere: mentre nei maschi l’ASD può manifestarsi con interessi per oggetti o sistemi, in alcune femmine predisposte potrebbe canalizzarsi nell’interesse intenso per peso, dieta e attività fisica, spinto da perfezionismo e bisogno di controllo. Sebbene questa teoria resti speculativa, trova qualche riscontro nei dati: ad esempio, l’età infantile di molte pazienti AN autistiche è caratterizzata non tanto da gioco ripetitivo con oggetti meccanici (tipico dei maschi ASD) quanto da interessi focalizzati sul cibo, numeri, esercizio fisico, nonché da amicizie limitate. La traiettoria di sviluppo di queste bambine potrebbe condurre, con l’adolescenza e le pressioni socioculturali, verso il controllo del peso come area di iper-focus.

Parallelamente, per la bulimia nervosa e il binge eating, le affinità temperamentali con l’ADHD puntano l’attenzione sui meccanismi di impulsività e compulsività. Alcuni autori hanno inquadrato bulimia e binge eating come possibili disturbi “da discontrollo degli impulsi”, vicini per certi aspetti alle dipendenze comportamentali, dove l’ADHD agirebbe da fattore facilitante (attraverso circuiti dopaminergici più “affamati” di ricompensa immediata e minor capacità inibitoria). Ciò è supportato dall’efficacia di farmaci anti-impulsivi (come gli stimolanti) nel ridurre le abbuffate e anche dal fatto che sintomi di ADHD predicono severità di binge/purging indipendentemente da altri fattori[16]. Inoltre, la sovrapposizione con il disturbo borderline di personalità (che condivide impulsività ed è spesso comorbido sia con BN che con ADHD) indica possibili traiettorie comuni di disregolazione emotiva. Un’area che merita ulteriore indagine è quella neurobiologica: studi di neuroimaging potrebbero chiarire se pazienti BN con ADHD presentino alterazioni specifiche in circuiti fronto-striatali (attenzione e controllo inibitorio) e se pazienti AN autistiche abbiano differenze nelle connettività cerebrali di integrazione sensoriale o di cognizione sociale rispetto alle AN non autistiche.

Dal punto di vista clinico, i risultati impongono una riflessione su come migliorare la valutazione e il trattamento dei DCA alla luce delle possibili neurodivergenze concomitanti. Primo, appare importante implementare screening sistematici per sintomi di ASD e ADHD nei servizi per DCA, soprattutto in quei pazienti che mostrano particolari profili: ad esempio, una ragazza con AN di lunga durata, scarsa insight, comportamenti fortemente ritualizzati e difficoltà sociali merita una valutazione per tratti autistici; viceversa, una paziente con BN e storia di scarso rendimento scolastico, impulsività marcata, instabilità emotiva, dovrebbe essere valutata per ADHD. Strumenti di screening come l’AQ-10 (10 item) per l’autismo e l’ASRS per l’ADHD possono essere somministrati facilmente in clinica, con eventuale approfondimento diagnostico da parte di specialisti in caso di punteggi elevati.

In caso di conferma diagnostica, il trattamento dovrebbe essere adattato di conseguenza. Nel caso di pazienti con AN e ASD, linee guida emergenti suggeriscono: utilizzare un linguaggio concreto e privo di ambiguità nelle terapie (evitando metafore eccessive), introdurre cambiamenti nutrizionali in modo graduale e prevedibile, coinvolgere eventualmente terapisti occupazionali per affrontare le ipersensibilità sensoriali legate al cibo, e considerare l’uso di strategie motivazionali specifiche tenendo conto che la motivazione al cambiamento può essere influenzata da uno stile cognitivo rigido. Anche il coinvolgimento della famiglia, fornendo psicoeducazione sull’autismo, può aiutare a creare un ambiente di supporto più efficace.

Nel caso di pazienti con BN e ADHD, oltre alle tradizionali terapie cognitivo-comportamentali per la bulimia, può essere utile incorporare elementi propri del trattamento dell’ADHD: ad esempio, tecniche per migliorare l’organizzazione e la pianificazione dei pasti, training per il riconoscimento dei trigger impulsivi e l’uso di pause prima di cedere all’abbuffata (simile al training in abilità di risposta inibitoria), e gestione farmacologica quando appropriato. L’utilizzo di farmaci stimolanti (come metilfenidato o lisdexamfetamina) o non-stimolanti (atomoxetina) in pazienti con BN e ADHD comorbido potrebbe ridurre non solo i sintomi attentivi/impulsivi ma anche indirettamente gli episodi bulimici, come alcune evidenze iniziali mostrano[38]. Tuttavia, questo va ponderato con attenzione per il potenziale rischio di abuso di tali farmaci e per l’effetto sul peso/appetito che potrebbe interferire con gli obiettivi nutrizionali.

Le implicazioni prognostiche di una neurodivergenza associata a DCA sono significative. I dati indicano infatti che AN e BN con comorbidità ASD/ADHD tendono ad avere un decorso più gravoso: recuperi parziali, frequenti ricadute e necessità di trattamenti prolungati[17]. Ciò può essere dovuto a molti fattori, tra cui: minore adattabilità ai setting terapeutici standard, dinamiche familiari peculiari (ad es., famiglie di pazienti autistici con AN possono anch’esse avere tratti simil-autistici che influenzano la comunicazione col team curante), e stress aggiuntivo dovuto alla gestione contemporanea di due condizioni. In ottica di sanità pubblica, questi pazienti rappresentano spesso quelli che consumano più risorse (ricoveri ripetuti, interventi multidisciplinari) ed è quindi nell’interesse del sistema sviluppare percorsi dedicati. Ad esempio, alcuni centri stanno istituendo ambulatori specialistici per DCA con neurodivergenze, in cui equipe miste (psichiatri esperti in DCA e in ADHD/ASD, nutrizionisti e psicologi formati sulle neurodiversità) forniscono cure integrate.

Un tema emergente è anche quello del supporto tra pari e delle prospettive del vissuto. Studi qualitativi suggeriscono che pazienti neurodivergenti con DCA spesso si sentono incompresi nei programmi terapeutici tradizionali e trarrebbero beneficio dal confronto con altre persone con esperienze simili. Gruppi di auto-aiuto o comunità online dedicate (moderate da professionisti) potrebbero offrire uno spazio sicuro dove condividere strategie specifiche (ad es., come gestire la terapia dialettico-comportamentale se si è ADHD, o come comunicare i propri bisogni sensoriali al dietista se si è autistici). L’importanza di includere il punto di vista dei pazienti neurodivergenti nella progettazione di trattamenti è stata sottolineata da recenti consensus: un paper del 2024, guidato da ricercatori con vissuto diretto di neurodivergenza, ha evidenziato la necessità di terapie neurodiversity-affirming, cioè che valorizzino le differenze cognitive invece di patologizzarle, e le accomodi nella cura dei DCA[43][44].

Limiti della letteratura: Sebbene il corpo di ricerche su DCA e neurodivergenze sia in crescita, presenta ancora alcune limitazioni. Molti studi sono trasversali, il che impedisce di stabilire nessi causali o la direzione temporale delle associazioni. Vi è inoltre una certa eterogeneità metodologica: alcuni lavori si basano su strumenti di screening (che possono sovrastimare le percentuali di ASD/ADHD), altri su registri diagnostici (che invece rischiano di sottostimarle). La definizione stessa di “tratti autistici” varia tra studi (es. cut-off differenti ai questionari). Le popolazioni campionate tendono ad essere prevalentemente femminili, data la maggiore prevalenza di AN e BN nel sesso femminile; ciononostante, l’ASD e l’ADHD in maschi con DCA meriterebbero attenzione – la letteratura a riguardo è scarsa ma non perché il fenomeno sia inesistente (anzi, maschi con autismo possono sviluppare disturbi alimentari atipici, come esercizio fisico compulsivo con restrizione alimentare).

Inoltre, quasi tutti gli studi si concentrano su AN e BN, mentre c’è minor evidenza sul binge eating disorder (BED). Eppure, alcuni lavori indicano che anche il BED ha forti legami con l’ADHD (ad es., una prevalenza di ADHD quasi del 20% nei pazienti BED)[40][45]. In futuro sarebbe utile includere sistematicamente il BED nel quadro, considerandolo parte dello spettro bulimico-abbuffate correlato all’ADHD. Similmente, il nuovo disturbo ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) potrebbe avere associazioni con l’autismo, data la natura delle sue restrizioni legate a sensibilità sensoriali e routine (ARFID è frequente nei bambini autistici). Questo campo di ricerca è ancora agli albori e rappresenta una frontiera importante.

Un’altra sfida è distinguere quanto delle complicanze psichiatriche secondarie incida nelle associazioni trovate. Ad esempio, la depressione e l’ansia sono comuni sia nei DCA che nei neurodevelopmental disorders; come evidenziato dallo studio di Yilmaz et al. (2025), una parte significativa dell’associazione tra ADHD/ASD e DCA potrebbe essere mediata da disturbi dell’umore e d’ansia intermedi[32][33]. Questo implica che i trattamenti dovrebbero mirare anche a queste condizioni co-occorrenti (es. terapia antidepressiva o ansiolitica appropriata), per spezzare il circolo vizioso che alimenta la sovrapposizione DCA-neurodivergenza.

Conclusioni

Questa revisione sistematica fornisce un quadro aggiornato e integrato delle relazioni tra disturbi del comportamento alimentare e neurodivergenze, focalizzando l’attenzione sull’anoressia nervosa in rapporto ai tratti autistici e sulla bulimia nervosa in rapporto ai tratti ADHD. Le evidenze emerse negli ultimi dieci anni delineano uno scenario nel quale i confini tra DCA e disturbi del neurosviluppo si fanno meno netti, suggerendo l’esistenza di sottogruppi neurodivergenti all’interno della popolazione dei pazienti con disturbi alimentari.

In sintesi: – Circa il 20-30% delle persone con anoressia nervosa mostra caratteristiche cognitive e comportamentali riconducibili allo spettro autistico, e una minoranza non trascurabile (~5%) presenta una diagnosi piena di ASD[1][23]. Questo legame può contribuire a spiegare la rigidità e persistenza di molti quadri di AN e indica la necessità di uno sguardo clinico attento alla dimensione del neurosviluppo in tali pazienti. – Una proporzione altrettanto significativa di pazienti con bulimia nervosa (fino a un terzo) manifesta sintomi di ADHD o una storia compatibile con tale disturbo[6][4]. L’ADHD appare intrecciarsi con le dinamiche impulsive della bulimia, potenziandone la gravità e la refrattarietà ai trattamenti standard. – Il riconoscimento di queste co-occorrenze ha implicazioni pratiche: screening e valutazioni diagnostiche per ASD/ADHD dovrebbero entrare a far parte della routine nei centri DCA, e viceversa i clinici che seguono adolescenti e giovani adulti con autismo o ADHD dovrebbero monitorare l’eventuale comparsa di comportamenti alimentari anomali nel corso dello sviluppo. – Interventi terapeutici mirati: per AN+ASD si raccomandano adattamenti comunicativi e ambientali (terapie strutturate, attenzione alle esigenze sensoriali, coinvolgimento caregiver); per BN+ADHD potrebbe essere benefico integrare terapia standard con moduli di gestione dell’impulsività e, in selezionati casi, trattamento farmacologico dell’ADHD. – Dal punto di vista della ricerca, è auspicabile lo sviluppo di studi longitudinali che seguano coorti di bambini con neurodivergenze per capire quanti e come sviluppano DCA, e studi interventistici che valutino l’efficacia di approcci tailored (es. trial clinici di farmaci ADHD in bulimia, o di terapie CBT adattate all’autismo in anoressia). Inoltre, l’approfondimento di possibili marcatori biologici condivisi (genetici, neuroimaging, neuroendocrini) potrà far luce sui meccanismi comuni. – Infine, adottare una prospettiva che abbracci la neurodiversità significa considerare che alcune caratteristiche neurocognitive non vanno necessariamente “normalizzate” ma comprese e accolte: ad esempio, aiutare una paziente autistica con AN a trovare un equilibrio nutrizionale compatibile con le sue sensibilità, oppure aiutare una paziente con BN e ADHD a sfruttare positivamente il suo pensiero non lineare e creativo nel percorso di guarigione.

In conclusione, i disturbi alimentari gravi come anoressia e bulimia non sono entità isolate, ma spesso intrecciate con il neurodevelopmento. Riconoscere queste intersezioni offre l’opportunità di migliorare significativamente la prognosi di pazienti altrimenti resistenti, attraverso strategie terapeutiche personalizzate. Come evidenziato da questa revisione, negli ultimi anni abbiamo compiuto passi avanti nella comprensione di tali legami; il prossimo decennio dovrà tradurre questa conoscenza in modelli clinici efficaci, affinché nessun paziente con DCA e neurodivergenza associata resti indietro nel percorso di cura.

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