Che cos’è il tratto QT, il QTc e perchè va considerato quando si trattano dei pazienti con farmaci antidepressivi e antipsicotici
QTc, Torsione di Punta e psicofarmaci: nel corso degli ultimi anni, in parte per ragioni oggettive ed in parte per ragioni di strumentalizzazione di questo pericolo, si sta portando molto attenzione alla possibilità che farmaci antidepressivi ed antipsicotici possano causare un pericoloso aumento del tratto QT e, in particolare, del parametro chiamato QTc, che rappresenta l’intervallo QT normalizzato per la frequenza cardiaca.
Il prolungamento dell’intervallo QT, riscontrabile mediante un semplice ECG, rappresenta quindi una crescente preoccupazione per i medici che gestiscono terapie psicofarmacologiche. Concretamente si valuta che il prolungamento dell’intervallo QT si verifichi in più del 10% dei pazienti che assumono farmaci in generale che hanno, in linea teorica, il potenziale di prolungarlo. In realtà si ritiene che questo evento avverso si potrebbe addirittura verificare meno frequentemente con i farmaci utilizzati per il trattamento dei disturbi psichiatrici (1).
Sebbene il prolungamento del QT, e del QTc in conseguenza, si verifichi raramente, questo evento può comportare l’insorgenza di una condizione medica potenzialmente fatale denominata Torsione di punta (TdP), che è una grave aritmia ventricolare che può avere come conseguenza la morte improvvisa per arresto cardiaco.
Le definizioni di prolungamento dell’intervallo QTc possono variare ma, sul piano della comune pratica clinica, spesso questa condizione è descritta come un intervallo QTc superiore a 440 ms (2). Altre definizioni consentirebbero un margine di tolleranza più elevato, come ad esempio 460 ms, nelle femmine (3).
Vale la pena ricordare che il calcolo automatico, che fanno alcune macchine per l’ECG, non sempre è preciso, per questa ragione vale la pena calcolarlo “manualmente” secondo la formula classica, ovvero intervallo QT/radice quadrata dell’intervallo RR.
Quali sono i fattori di rischio generali per un allungamento patologico del tratto QT?
Vi voglio riportare un elenco molto pratico che andrà appaiato ai farmaci che si vorranno somministrare ad un dato paziente. Va ricordato che l’associazione di più farmaci a rischio di allungamento del tratto QT aumenta, ovviamente, il rischio; allo stesso modo la presenza di questi fattori di rischio possono aumentare il rischio in presenza di alcuni farmaci che vi mostrerò tra poco:
- Aritmie e Ipertrofia ventricolare sinistra
- Età superiore a 65 anni
- Sesso femminile
- Presenza di più di un farmaco a rischio di allungare il QT (ad esempio alcuni antibiotici, antiistaminici, metadone)
- Dosaggi superiori alla norma, interazioni che aumentano la biodisponibilità, overdose
- Ipopotassiemia, Ipomagnesiemia
- Bradicardia
- Storia famigliare di QT allungato o Torsione di Punta
Antidepressivi e antipsicotici: quali sono a maggior rischio? Quali a minore?
Gli antidepressivi e gli antipsicotici correlati con un rischio più elevato di prolungamento dell’intervallo QT sono elencati nella TABELLA 2. La TABELLA 3 include i farmaci che sono stati determinati ad avere un rischio più basso. Questa determinazione si basava su una revisione della letteratura e dei dati provenienti da alcune analisi, incluso il database a mio parere più completo relativo ai farmaci più a rischio di prolungamento del QT, CredibleMeds, precedentemente noto come University of Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (4)(5)(6).
Psicofarmaci a più alto rischio di allungamento QT
- Antipsicotici di prima generazione: tioridazina, aloperidolo, clorpromazina, pimozide
- Antipsicotici di seconda generazione: ziprasidone, iloperidone, quetiapina
- SSRI: citalopram, escitalopram
- Antidepressivi triciclici e tetraciclici: amitriptilina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, desipramina, clomipramina, trimipramina
- Antidepressivi SNRI: venlafaxina
- Altri antidepressivi: mirtazapina
Psicofarmaci a minor rischio di allungamento QT
- Antipsicotici di prima generazione: loxapina
- Antipsicotici di seconda generazione: aripiprazolo, brexpiprazolo, lurasidone, olanzapina, risperidone, paliperidone, asenapina, clozapina
- SSRI: paroxetina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina
- Antidepressivi triciclici e tetraciclici: doxepina
- Antidepressivi SNRI: duloxetina
- Altri antidepressivi: bupropione, vortioxetina, vilazodone, trazodone
In conclusione risulta evidente che per una prescrizione psicofarmacologica sicura, da un punto di vista cardiovascolare, sono molti i parametri da tenere in considerazione. D’altra parte l’evento più grave, ovvero un decesso per Torsione di Punta da estremo allungamento del QT, non è assolutamente frequente e spesso accade in presenza di polifarmacoterapia in pazienti poco monitorati che vivono in contesti di scarsa accessibilità alle cure.
Rimane una buona prassi quella di approfondire le eventuali interazioni tra vecchi e nuovi farmaci ed indagare con attenzione le cause generali, prima riportate, che predispongono il paziente a questo rischio.
Bibliografia:
- Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e385-e484.
- Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, et al. Mechanisms, risk factors, and management of acquired long QT syndrome: a comprehensive review.ScientificWorldJournal. 2012;2012:212178.
- Wenzel-Seifert K, Wittmann M, Haen E. QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes.Dtsch Arztebl Int. 2011;108:687-693.
- Woosley RL, Romero KA. QTdrugs list. www.crediblemeds.org. Accessed August 30, 2015.
- Harrigan EP, Miceli JJ, Anziano R, et al. A randomized evaluation of the effects of six antipsychotic agents on QTc, in the absence and presence of metabolic inhibition.J Clin Psychopharmacol. 2004;24:62-69.
- Aström-Lilja C, Odeberg JM, Ekman E, Hägg S. Drug-induced torsades de pointes: a review of the Swedish pharmacovigilance database.Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:587-592.
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Valerio Rosso
Buongiorno dottor Rosso, ho letto con attenzione il suo articolo sull’ allungamento del Qt; sono in cura dal 2004 con antipsicotici depot: ora con xeplion 100 mg ogni 30 giorni. Una mia vecchia dott.sa psichiatra, mi consigliava di eseguire periodicamente l’ elettrocardiogramma per monitorare appunto il Qt. Ogni 6 mesi circa mi sottopongo alla prova ma non credo proprio che questo controllare il Qt sia svolto di prassi nei vari servizi di cura psichiatrici pubblici: Cps.
Grazie e buongiorno.