Nel 1949 il Premio Nobel per la Medicina fu assegnato a un neurologo portoghese, António Egas Moniz, per avere scoperto «il valore terapeutico della leucotomia prefrontale in certe psicosi». Tradotto: gli diedero il Nobel per avere inventato la lobotomia. Oggi la parola “lobotomia” la usiamo come insulto, come sinonimo di scempio, e quel premio è lì, mai revocato, che ci guarda dall’archivio della Fondazione Nobel come una macchia che non va via.
La cosa interessante è che la storia della lobotomia non è la storia di un pazzo con un punteruolo. Sarebbe comodo, se lo fosse. È la storia di una comunità medica intera — congressi, riviste, primari, ministeri della sanità — che per una ventina d’anni ha ritenuto ragionevole una cosa che oggi ci fa venire i brividi. E se vi interessa capire come funziona davvero la medicina, e come funziona la psichiatria in particolare, questa è probabilmente la vicenda più istruttiva che esista. Perché il punto non è “come hanno potuto”. Il punto è: e noi, adesso, cosa stiamo facendo che fra settant’anni verrà raccontato così?
Perché a qualcuno sembrò una buona idea
Bisogna mettersi negli anni Trenta, ed è uno sforzo che quasi nessuno fa quando parla di questo argomento. Nei manicomi europei e americani c’erano centinaia di migliaia di persone con schizofrenia, depressione grave, agitazione psicomotoria cronica, e la psichiatria non aveva assolutamente niente da offrire. Niente. Non esistevano i neurolettici, non esistevano gli antidepressivi, non esisteva nulla che assomigliasse a un trattamento. Esistevano la contenzione, l’isolamento, il coma insulinico, la malarioterapia. Esisteva l’idea che un ricovero fosse per sempre, e nella stragrande maggioranza dei casi lo era davvero.
Moniz parte da un’osservazione fatta su due scimpanzé a cui erano stati asportati i lobi frontali: dopo l’intervento erano diventate docili, incapaci di quello che oggi chiameremmo un comportamento frustrato. Da lì il salto — enorme, e con il senno di poi ingiustificato — all’essere umano. Nel 1935 Moniz, insieme al neurochirurgo Almeida Lima, comincia a operare pazienti psichiatrici recidendo le connessioni fra la corteccia prefrontale e le strutture sottostanti. Inventa uno strumento apposta, il leucotomo, e chiama l’operazione leucotomia prefrontale: taglio della sostanza bianca.
Aveva una logica, per quanto rudimentale? Sì, e questa è la parte scomoda. I lobi frontali sono effettivamente la sede delle funzioni esecutive, della pianificazione, dell’inibizione, della regolazione emotiva. Le connessioni fronto-limbiche sono davvero al centro di quasi tutta la psicopatologia di cui mi occupo ogni giorno. Moniz non stava sparando a caso: stava colpendo il bersaglio giusto con un’arma sbagliata di tre ordini di grandezza. È la differenza fra sapere che il problema è nell’impianto elettrico e affrontarlo con l’ascia.
E qui arriva il punto che rende tutto comprensibile: funzionava, nel senso deteriore del termine. Il paziente agitato diventava tranquillo. Il paziente ossessionato smetteva di essere tormentato. In un reparto pieno di persone urlanti, un intervento che restituisce il silenzio viene percepito come una cura, e viene misurato con l’unico criterio disponibile all’epoca: il reparto è più gestibile. Nessuno si chiedeva quanto costasse quel silenzio, perché nessuno aveva gli strumenti concettuali — né, diciamolo, l’interesse — per misurare quello che veniva perso.
L’invenzione italiana di cui non andiamo fieri
Questa parte in Italia non la racconta quasi nessuno, e invece dovremmo raccontarla, perché la tecnica più tristemente famosa di tutta la storia della psichiatria è nata qui.
Amarro Fiamberti, psichiatra, direttore dell’Ospedale Psichiatrico Provinciale di Varese, nel 1937 ha un’idea che ai suoi occhi era di semplificazione tecnica: invece di aprire il cranio, si può raggiungere il lobo frontale passando dall’orbita, sopra il bulbo oculare, dove l’osso è sottilissimo. È la via transorbitaria. Fiamberti la sperimenta su una decina di pazienti gravi e pubblica i risultati l’anno successivo.
Nove anni dopo, dall’altra parte dell’oceano, un neurologo americano di nome Walter Freeman legge quel lavoro e ne coglie immediatamente l’implicazione: se non serve trapanare il cranio, non serve una sala operatoria. E se non serve una sala operatoria, non serve un neurochirurgo. Freeman, che neurochirurgo non era e non è mai stato, comincia a eseguire lobotomie transorbitarie negli ambulatori, negli uffici, nei corridoi dei manicomi, usando come anestesia una scarica di elettroshock che rendeva il paziente incosciente per qualche minuto. Lo strumento inizialmente era letteralmente un rompighiaccio da cucina; poi ne fece costruire una versione dedicata, l’orbitoclasta.
Freeman girava gli Stati Uniti in furgone facendo dimostrazioni negli ospedali psichiatrici, spesso gratuitamente, a volte operando decine di pazienti in una giornata sola. Ha una fama da personaggio da film, e proprio per questo bisogna stare attenti alle leggende: la famosa “lobotomobile” è un soprannome che gli è stato appiccicato dopo, non c’è evidenza che lui chiamasse così il suo furgone. Le fonti storiche non concordano nemmeno sui numeri: a seconda di come si contano gli interventi eseguiti direttamente e quelli supervisionati, si va da circa duemilacinquecento a quattromila operazioni nell’arco della sua carriera. Anche la cifra più bassa, se ci pensate un attimo, è mostruosa.
Quante persone furono operate
Un numero globale esatto non esiste e non esisterà mai: molti interventi vennero eseguiti in istituzioni che non tenevano registri decenti, in paesi che quei registri li hanno persi o distrutti. Quello che abbiamo sono conteggi nazionali, e bastano ampiamente.
Negli Stati Uniti si stima che siano state eseguite oltre 50.000 lobotomie, con un picco impressionante concentrato fra il 1949 e il 1952 — cioè esattamente negli anni immediatamente successivi al Nobel. In Inghilterra e Galles, fra il 1942 e il 1954, i registri parlano di più di diecimila interventi. In Norvegia, un paese con tre milioni e mezzo di abitanti, circa tremila operazioni fra il 1940 e il 1960. In Svezia diverse migliaia, con stime che a seconda della fonte e del periodo considerato oscillano fra le quattromila e le novemila.
Ricapitolando: stiamo parlando di centinaia di migliaia di persone, nel mondo, a cui è stata distrutta una porzione di cervello con il consenso pieno e convinto della medicina ufficiale del tempo. Non in una dittatura, non in clandestinità: negli ospedali pubblici delle democrazie occidentali, con la copertura delle assicurazioni sanitarie e l’approvazione delle famiglie.
Che cosa succedeva davvero alle persone operate
Uno studio di follow-up su oltre novemila pazienti inglesi e gallesi restituisce numeri che a prima vista sembrano quasi accettabili: circa il 41% classificato come guarito o molto migliorato, il 28% lievemente migliorato, il 25% invariato, il 2% peggiorato, il 4% morto. Il 4% morto, ricordatevelo. Ma il problema di quei numeri non è quello che dicono: è quello che non riescono a vedere. “Migliorato” secondo quali criteri? Chi decideva? Con quali strumenti si misurava un paziente psichiatrico nel 1950?
Le descrizioni cliniche dell’epoca sono molto più eloquenti delle percentuali. I pazienti operati vengono descritti come apatici, spenti, privi di iniziativa, piatti, senza spinta. Una madre svedese, parlando della figlia, disse una frase che secondo me vale tutta la letteratura scientifica sull’argomento: è con me nel corpo, ma la sua anima in qualche modo si è persa. Quello che la lobotomia toglieva non era la malattia. Era la capacità di soffrire per la malattia — e insieme, nello stesso identico taglio, la progettualità, la curiosità, l’autocritica, l’iniziativa. Tutto ciò che chiamiamo personalità sta in gran parte in quei circuiti lì.
Poi ci sono i nomi, e i nomi contano più delle statistiche. Rosemary Kennedy, sorella del futuro presidente degli Stati Uniti, aveva ventitré anni nel novembre del 1941 quando il padre autorizzò l’intervento — senza informare la madre — per calmarne gli sbalzi d’umore e le esplosioni di rabbia. Il chirurgo tagliava mentre Freeman le chiedeva di recitare il Padre Nostro e di contare all’indietro; si fermarono quando smise di essere coerente. Rosemary uscì da quella sala con le capacità mentali di una bambina di due anni, incontinente, incapace di camminare e di parlare in modo comprensibile. Visse altri sessantatré anni in un istituto del Wisconsin. Morì nel 2005.
E poi c’è Howard Dully, che nel 1960 aveva dodici anni. Freeman gli infilò l’orbitoclasta attraverso entrambe le orbite per sette centimetri, al prezzo di duecento dollari, sulla base di una diagnosi di schizofrenia infantile che nessun altro clinico aveva mai confermato. A chiedere l’intervento erano stati il padre e la matrigna, che lo trovavano difficile da gestire. Dully è morto nel febbraio del 2025, dopo una vita passata fra istituti, carcere, strada e alcolismo — e dopo esserne uscito: si era rimesso in piedi, si era laureato, aveva raccontato tutto in un documentario radiofonico e in un libro. Capite bene che qui non stiamo più parlando di psichiatria disperata di fronte a malattie intrattabili. Stiamo parlando di un bambino scomodo.
Come è finita
Domanda da un milione di dollari: cosa ha fermato la lobotomia? Vi aspettereste una rivolta etica, una presa di coscienza collettiva della professione. In parte è andata così, ma solo in parte, e non è stata la parte decisiva.
Quello che ha davvero chiuso la partita è stata la clorpromazina. Nel 1952, a Parigi, viene usata per la prima volta in psichiatria, e nel giro di pochissimi anni cambia completamente il quadro: per la prima volta nella storia esiste un modo di trattare il delirio e l’allucinazione senza toccare il cranio. Il paziente si calma e poi, se serve, si può smettere. È l’esatto contrario di un taglio. Quando arriva un’alternativa reversibile, la lobotomia diventa semplicemente indifendibile — e diventa indifendibile in fretta.
Attorno, naturalmente, si muove il resto. L’Unione Sovietica proibisce la lobotomia già nel 1950, prima e più nettamente dell’Occidente, con motivazioni che mescolavano un’obiezione clinica genuina e la politica professionale del tardo stalinismo. Dentro la comunità medica cresce la critica di chi fa notare l’assenza di studi controllati e la disinvoltura nell’indicazione. La cultura popolare fa il resto, e in questo caso il cinema e la letteratura hanno avuto un impatto sull’opinione pubblica che nessun articolo scientifico avrebbe mai ottenuto. Freeman continua a operare, ostinato, fino al febbraio del 1967, quando una sua paziente storica muore di emorragia cerebrale durante la terza lobotomia; a quel punto gli viene definitivamente interdetta l’attività chirurgica. Muore nel 1972.
E il Nobel? Il Nobel è ancora lì. Ci sono state petizioni, promosse anche da familiari di persone operate, perché venisse revocato. Non è mai successo e non succederà: lo statuto della Fondazione Nobel, al paragrafo 10, stabilisce che contro la decisione di un comitato che assegna un premio non è ammesso alcun appello. Punto. Vale la pena aggiungere una cosa che di solito viene omessa: Moniz aveva fatto anche altro, e in particolare aveva sviluppato l’angiografia cerebrale, che è stata una conquista diagnostica autentica e che diversi storici della medicina ritengono avrebbe meritato il premio molto più della leucotomia. Un dettaglio che non assolve nessuno, ma che rende la storia meno rassicurante — e le storie meno rassicuranti sono quasi sempre quelle vere.
Che cosa sia arrivato dopo — la clorpromazina, il litio, i primi antidepressivi e il modo in cui hanno riscritto il mestiere — l’ho ricostruito nella storia della psicofarmacologia sul manuale di psicofarmacologia clinica.
Che cosa resta oggi: la psicochirurgia esiste ancora
Qui devo essere molto preciso, perché è il punto su cui girano più fesserie in rete, in entrambe le direzioni.
La psicochirurgia ablativa — cioè quella che distrugge tessuto — non è scomparsa. Esistono ancora, e vengono eseguite in centri altamente specializzati, la cingolotomia anteriore, la capsulotomia anteriore, la trattotomia subcaudata e la leucotomia limbica. Ma i numeri raccontano tutto: negli Stati Uniti si parla di meno di quindici interventi ablativi all’anno. Quindici. In un paese di trecentotrenta milioni di persone. Non è una pratica clinica, è un’eccezione estrema riservata a situazioni disperate.
Il grosso di quello che chiamiamo neuromodulazione, invece, funziona su un principio completamente diverso: non tagliare, ma modulare. La stimolazione cerebrale profonda impianta elettrodi che stimolano ad alta frequenza aree bersaglio; se non funziona, si cambiano i parametri, e in ultima analisi si può spegnere. Poi c’è la stimolazione del nervo vago, c’è la stimolazione magnetica transcranica, che è totalmente non invasiva, e c’è la terapia elettroconvulsivante, che resta il trattamento più efficace che abbiamo per certe forme di depressione grave e che continua a portarsi addosso uno stigma culturale colossale e per larga parte immeritato — ma quello è un discorso che merita una pagina tutta sua.
Le indicazioni attuali sono strettissime: disturbo ossessivo-compulsivo resistente, depressione maggiore e disturbo bipolare resistenti, alcuni disturbi d’ansia, sindrome di Tourette, anoressia nervosa in casi selezionatissimi. Sulla schizofrenia siamo ancora nel campo della ricerca. E quando dico resistente non intendo “non è andata benissimo”: intendo grave, cronico, invalidante e refrattario a tutto ciò che è stato provato prima, documentato, discusso in commissioni multidisciplinari e con un consenso informato che non ha nulla a che vedere con la firma che il padre di Rosemary Kennedy mise su un foglio nel 1941.
Tre cose separano quindi la neuromodulazione di oggi dalla lobotomia di ieri, e conviene tenerle a mente: la reversibilità, perché uno stimolatore si regola e si spegne mentre un taglio è per sempre; la precisione, perché oggi si lavora con neuroimaging e tecnica stereotassica su bersagli di millimetri e non su un’intera regione cerebrale a occhio; e la selezione, che è forse la differenza più importante di tutte, perché il vero disastro della lobotomia non fu tanto la tecnica quanto l’allargamento progressivo, incontrollato e alla fine grottesco delle indicazioni. Si è cominciato con pazienti cronici irrecuperabili e si è finiti con un dodicenne considerato ingestibile.
La domanda che dovrebbe farci più paura
Il modo comodo di raccontare questa storia è quello del mostro: c’era un medico pazzo con un punteruolo, poi il progresso ha vinto, e per fortuna noi siamo diversi. È una narrazione consolatoria e, come tutte le narrazioni consolatorie, è falsa.
Freeman non era un mostro nel senso in cui piace pensarlo. Era un medico stimato, pubblicava, insegnava, era convinto in perfetta buona fede di fare del bene, e operava dentro un sistema che glielo permetteva e che spesso lo applaudiva. Il problema non è mai stato lui: è stato il contesto che ha reso pensabile quello che faceva. Un contesto fatto di manicomi sovraffollati, di assenza totale di alternative, di pazienti senza voce, di famiglie disperate e di una comunità scientifica che aveva smesso di chiedersi come faccio a sapere che funziona.
Ed è per questo che ogni volta che leggo qualcosa sulla lobotomia mi viene in mente non il passato ma il presente. Perché non abbiamo nessuna ragione seria di credere di essere più capaci dei nostri colleghi del 1949 di prendere le distanze dalla società in cui viviamo e dalle condizioni che orientano il nostro lavoro oggi. Quali sono le nostre indicazioni che si stanno allargando senza che ce ne accorgiamo? Quali sono le nostre misure di esito che confondono “il reparto è più tranquillo” con “la persona sta meglio”? Quali sono i nostri interventi che sembrano funzionare perché stiamo misurando la cosa sbagliata?
Non lo so. Ed è esattamente questo il punto: nemmeno loro lo sapevano. Se c’è una lezione che la lobotomia lascia alla psichiatria — e alla medicina in generale, che di scheletri ne ha parecchi — non è “non tagliate i lobi frontali”. È molto più scomoda, e suona più o meno così: la buona fede non è un criterio di validità, l’entusiasmo della comunità professionale non è una prova, e l’unica difesa che abbiamo contro noi stessi è il dubbio metodico applicato con ostinazione, soprattutto quando i risultati ci piacciono. Se volete un’idea di come sia stato faticoso costruire questa consapevolezza in Italia, provate a leggere che cosa ha significato Franco Basaglia per il nostro modo di pensare la cura.
Sono passati settantasette anni da quel Nobel. Quanto ci vorrà prima che qualcuno scriva un articolo come questo su di noi?
Fonti principali
Terrier LM, Lévêque M, Amelot A. Brain Lobotomy: A Historical and Moral Dilemma with No Alternative? World Neurosurg. 2019;132:211-218. PMID: 31518743. — Mashour GA, Walker EE, Martuza RL. Psychosurgery: past, present, and future. Brain Res Rev. 2005;48(3):409-19. PMID: 15914249. — Zajicek B. Banning the Soviet Lobotomy: Psychiatry, Ethics, and Professional Politics during Late Stalinism. Bull Hist Med. 2017;91(1):33-61. PMID: 28366896. — Controversial Psychosurgery Resulted in a Nobel Prize, NobelPrize.org. — Statuti della Fondazione Nobel, § 10. — StatPearls, Psychosurgery (NBK482366), NCBI Bookshelf.
Valerio Rosso
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